Даигностика & Лечение
Эхокардиография
УЗИ сердца (сокращенно эхокардиография или ЭхоКГ) используется для исследования механических свойств сердца: какова фракция выброса сердца, как закрываются клапаны сердца, как двигаются отдельные сегменты стенок сердца и утолщены ли стенки сердца. Как правило, эхокардиография не может дать конкретной информации о коронарных сосудах, то есть о том, есть ли сужение в коронарном сосуде - это обычно проверяется другими методами. Поэтому эхокардиография используется в основном для определения Фракции выброса (насосной мощности сердца, нормальным считается показатель >55%), т.е. способно ли сердце выкачивать достаточно крови с каждым ударом. Вторым важным вопросом является проверка функции сердечных клапанов - не кальцинированы ли они и не сужены ли, есть ли недостаточность клапана (закрываются ли клапаны плотно - что может привести к тому, что определенное количество крови будет "протекать" обратно и в долгосрочной перспективе повредит сердцу. Однако небольшая "негерметичность" клапанов - это обычное явление, которое может наблюдаться даже у здоровых людей. У людей, уже перенесших инфаркт или имеющих заболевание коронарных сосудов, определенные выводы могут быть сделаны также на основании движения или сокращения стенок сердца.
Важно: Эхокардиография не может исключить все возможные проблемы с сердцем. Можно иметь структурно и функционально абсолютно здоровое сердце с нормальной эхокардиографией, но, например, страдать от сердечных аритмий или латентной ишемии. Посему эхокардиография является важной частью диагностики сердца, но не в состоянии ответить на все вопросы.
Стресс-эхокардиография:
Если мы хотим узнать, как ведет себя сердце или стенки сердца при максимальной нагрузке, мы можем предложить этот метод: во время эхокардиографии внутривенно вводится вещество, которое увеличивает насосную мощность сердца, а также заставляет сердце биться быстрее. Таким образом, можно смоделировать максимальный сердечный выброс, как при максимальном физическом напряжении. Если в коронарных сосудах имеются сужения, то при максимальном напряжении возникают нарушения движения стенок, которых нет в покое. Тогда можно заподозрить наличие нарушения кровообращения, даже не видя сужения коронарного сосуда. В обратном случае, если Эхо остается нормальным несмотря на максимальное напряжение, можно предположить, что релевантного сужения коронарных сосудов нет, поскольку стенки сердца сокращаются нормально.
Трансэзофагеальная Эхокардиография
ТЭЭ – это ультразвуковое сканирование сердца через пищевод. На концовке зонда находится ультразвуковая головка, которая может посылать сигналы через стенку пищевода и, находясь рядом с сердцем производить изображения гораздо лучшего качества а также специальные разрезы, которые невозможны или недостаточно хороши при " нормальном" эхоКГ. Обследование может проводиться как с анестезией, так и без нее и проходит аналогично гастроскопии. Особенно у пациентов с мерцательной аритмией этот метод часто используется для исключения тромбов в полостях сердца. Но ТЭЭ (или ЧПЭхоКГ) также может предоставить важные данные про клапанов сердца, особенно если определение степени сужения или недостаточности клапана на эхчКГ неполноценна.
КТ-Сердца (КТ-Ангиография коронарных сосудов)
Все знают компьютерную томографию - рентгеновские лучи, которые направляются на определенный орган в "трубке" и дают нам срезовые изображения очень высокого качества. Компьютерная томография также может быть использована для отображения коронарных сосудов в очень высоком разрешении. Это позволяет обнаружить кальцификацию сосудов, но также сужения. Обследование используется в тех случаях, когда вероятность наличия заболевания коронарных сосудов достаточно низка и целью является исключить её с точностью. Метод менее пригоден для пациентов с уже известной ишемической болезнью сердца. При проведении КТ важно иметь медленный пульс, чтобы получить изображения хорошего качества.
МРТ- Сердца
Единственное сходство между МРТ и КТ заключается в том, что оба обследования проводятся в "Трубке".. Однако МРТ работает с магнитами и электромагнитными сигналами; в отличие от КТ, здесь нет рентгеновского излучения, и поэтому обследование не имеет "рентгеновских" рисков. Однако для проведения МРТ сердца необходимо лежать в трубе около 40-60 минут и по возможности не двигаться. Кроме того, необходимо несколько раз задерживать дыхание на 10-15 секунд. МРТ сердца обеспечивает высокое разрешение и очень хорошее качество изображения. Можно наблюдать сердце со всех уровней и измерять его функции. Кроме того, с помощью контрастного вещества (обычно гадолиний, совершенно другое контрастное вещество, чем то, которое обычно используется при коронарографии или КТ, то есть не содержит йода) можно распознать и дифференцировать заболевания сердечной мышцы. МРТ также считается стандартом для определения сердечного выброса. Как и при стресс-эхо, при МРТ тоже можно с помощью внутривенного препарата вызвать искусственный "сердечный стресс" и увидеть, как ведут себя стенки сердца или приток крови к сердечной мышце. В принципе, почти на все вопросы, касающиеся сердечных заболеваний, можно ответить с помощью МРТ сердца, но есть и ограничения: Очень крупные пациенты, пациенты с клаустрофобией, пациенты, которые не могут лежать неподвижно или задерживать дыхание - не подходят для этого обследования. Определенные сердечные аритмии также могут повлиять на качество изображения. А также, МРТ пока не играет существенной роли в диагностике сердечных аритмий.
Коронарография (включая ротаблацию, вмешательства CTO, IVUS, измерение rFR/FFR, "защищенное стентирование" при помощи Impella).
Это так называемая инвазивная визуализация, при которой непосредственно визуализируются коронарные сосуды. Тонкий катетер продвигается по сосудам руки или паха к сердцу, где он помещается в коронарные сосуды и сосуды отображаются под рентгеновской флюороскопией с контрастным веществом. Можно увидеть, сужены ли сосуды и классифицировать эти сужения. Известно, что лечение с помощью стента может быть проведено без дополнительных измерений только в том случае, если сужение составляет 90% просвета или больше. При меньших сужениях можно измерить кровоток в сосуде и таким образом определить, остается ли поток крови до сужения и после сужения примерно одинаковым (и, следовательно, сужение не способствует уменьшению потока крови к сердечной мышце) или существует значительная разница - тогда даже сужение менее 90% можно классифицировать как значимое и, при необходимости, лечить с помощью стента. Таким образом, не каждое сужение следует стентировать, многие сужения можно и нужно лечить лишь с помощью лекарств. Лечение с помощью стента проводится с использованием специальных катетеров, проводов и баллонов. Стент изготавливается из различных металлов и остается в сосуде навсегда, но со временем он покрывается тонким слоем стенок сосуда , так что через некоторое время он оказывается в стенке сосуда.
Коронарография используется для обследования пациентов, которые либо перенесли сердечный приступ, либо имеют симптомы, явно указывающие на наличие ишемической болезни сердца, либо если дальнейшее обследование, такое как стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или коронарная КТ, уже выявило ишемические проблемы. Иногда, однако, обследование проводится также для того, чтобы сделать возможными дальнейшие операции на сердце или исключить ишемическую болезнь сердца как признак риска, иногда также для того, чтобы "получить разрешение" на прием определенных лекарств.
Возможные осложнения: Поскольку манипуляции проводятся на аорте и тонких коронарных сосудах, могут возникнуть нежелательные осложнения. Можно повредить сосуды, вызвать инфаркт или инсульт. Это наиболее опасные осложнения, но они встречаются крайне редко (<1%). Иногда могут возникнуть осложнения в виде кровотечения из мест пункции (пути доступа к сердцу), но с ними обычно удается справиться достаточно легко.
Электрофизиологическое обследование (ЭФО):
Для лечения многих сердечных аритмий (СА) используется так называемое ЭФО. Это инвазивный диагностический, а также терапевтический метод лечения многочисленных аритмий, при которых медикаментозная терапия либо недостаточна, либо нежелательна.
В некоторых отношениях процедура схожа с катетеризацией сердца: катетер вводится в сердце через паховые сосуды под рентгеноскопией. Путь доступа при ЭФО - венозная система, а не артериальная. Через вены электроды вводятся в правое предсердие, где с помощью различных манипуляций можно получить много информации об электрических свойствах сердца. Можно понять, что это за аритмия и откуда она исходит. Можно определить - из левой или правой половины сердца исток аритмии, найти "проблемную зону" и склеротерапировать (абляция) с помощью радиочастотного тока или криобаллона. Как и любой инвазивный метод, этот метод имеет свои ограничения (не каждая аритмия поддается лечению, не каждое обследование полностью успешно), а также риски, которые схожи с рисками при коронарографии.
Кардиостимулятор, дефибриллятор, Ресинхронизация:
Это электронные устройства, которые могут стимулировать работу сердца (кардиостимулятор), использовать "электрический удар" для устранения злокачественной сердечной аритмии в случае внезапной сердечной смерти (дефибриллятор) или синхронизировать работу сердца, если оно сокращается не синхронно (ресинхронизатор). Показания к применению соответствующего устройства проверяются и устанавливаются на основе руководящих принципов, критерии четко определены и не могут быть скорректированы произвольно или по желанию. Обычно электроды продвигаются через грудные вены под рентгеновским контролем к сердцу, где они вкручиваются в слой сердечной мышцы, а затем выводятся за пределы тела к соответствующему устройству, создавая электрическую связь между устройством и сердцем. Затем устройство помещается в подкожно подготовленный "карман" в области груди, после чего карман зашивается. В настоящее время существуют также устройства, которые работают без электродов и располагаются непосредственно в сердце (очень маленькие кардиостимуляторы), или устройства, при которых электрод располагается в груди под кожей (подкожные дефибрилляторы). Однако эти устройства подходят не каждому пациенту, поэтому выбор устройства должен делаться тщательно и рационально. В целом мы различаем кардиостимуляторную терапию для тех, у кого пульс очень низкий или время от времени появляются паузы, дефибрилляторную терапию для злокачественных аритмий с целью предотвращения внезапной сердечной смерти (профилактическая терапия), а также кардиостимуляцию для ресинхронизации сердца (у больных с так называемой блокадой левой ножки пучка Гиса и низкой фракцией выброса).
Транскатетерная репаратура клапанов
Процедура устранение недостаточности ("утека") клапана, при котором створки клапана "сшиваются" в определенных местах. Процедура проводится через пах, специальное устройство подводится через вены к сердцу, затем под рентгеноскопией и трансэзофагеальной эхокардиографией определяется точное место утечки, и делается попытка зацепить соответствующие части створок "зажимом" и закрепить их друг с другом подобно степлеру. Процедура очень сложна и подходит не для всех типов недостаточностей клапанов. Отбор является ключом к успеху и должен проводиться тщательно. Процедура рассматривается только тогда, если хирургическое вмешательство не возможна из-за рисков. Несмотря на малоинвазивный характер процедуры, для достижения лучшего результата она проводится под наркозом (чтобы пациенты не двигались, а также для облегчения проведения трансэзофагеальной эхокардиографии ). Пациенты обычно готовы к выписке на следующий день или через день. Исчезнет ли недостаточность клапана полностью или останется минимальной, зависит от многих факторов и не может быть гарантирована заранее.
Холтеровское мониторирование ЭКГ и 24-часовое измерение артериального давления.
Это диагностические методы, которые широко доступны во всех частях мира и, как правило, одинакового качества. По пациенту с нарушением ритма обычно требуется больше информации, чем просто полоска ЭКГ. 24-часовая ЭКГ может теоретически предоставить такую информацию, особенно если нам «повезло» и удалось зафиксировать нарушение ритма в течение тех 24 часов, когда пациент носил холтеровскую ЭКГ.
Измерение кровяного давления в течение 24 часов дает более точную картину того, насколько хорошо или плохо срабатывает текущее лечение гипертонии. Если среднее АД остается высоким, можно изменить терапию или дозы лекарств. Обычно этот диагностический метод предоставляется семейным врачом.
